Dhr / Mevr Dhr Mevr
Naam Straat en nummer Postcode Woonplaats Email adres Telefoonnummer Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Automatische incasso per Kwartaal Jaar niet van toepasing
De kandidaat-leden zijn lichamelijk en geestelijk gezond Ja Nee
De kandidaat-leden lijden of hebben geleden aan een ziekte of aandoening Nee Ja
Toelichting
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Ja Nee
