Dhr / Mevr Dhr Mevr
Naam Straat en nummer Postcode Woonplaats Email adres Telefoonnummer Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Automatische incasso per Jaar Kwartaal niet van toepasing
De kandidaat-leden zijn lichamelijk en geestelijk gezond Ja Nee
Toelichting
Ik accepteer de statuten en het huishoudelijk reglement van de vereniging Ja Nee
